索引號 ynxylbzj/2019-0000024 公開目錄 “一把手”解讀
發布機構 沂南縣醫療保障局 發布日期 2019-07-18 17:46:09
公開方式 主動公開 公開時限 長期公開
職工基本醫療保險政策調整解讀

一、職工慢性病鑒定程序調整

職工慢性病鑒定由每年5月、11月兩次集中鑒定調整爲由縣級醫院隨時鑒定。

患病職工按《臨沂市職工基本醫療保險門診慢性病鑒定流程》的規定,到沂南縣人民醫院慢性病管理中心、中醫院保健科、保健院慢性病門診中的任何一家提交鑒定申請材料。

屬于下列五類疾病的當場完成鑒定。1.惡性腫瘤門診放化療(含身體各部位惡性腫瘤、(非)霍奇金淋巴瘤、白血病、再生障礙性貧血);2.器官移植術後抗排異治療;3.慢性腎衰竭CKD5期(尿毒症)透析治療;4.心腦大血管支架植入術後抗栓治療(有效期兩年);5.肺結核(含結核性胸膜炎、結核性腹膜炎、腸結核、骨結核等與結核相關的疾病,有效期兩年)。

有近兩年二級及以上醫療保險定點醫院完整住院病曆的,5個工作日內完成鑒定。

僅有近兩年二級及以上醫療保險定點醫院門診病曆、陽性輔助檢查單、連續三個月的處方和收費票據的,一個月內完成鑒定。

申請人可通過醫院慢性病門診或縣醫療保障局服務窗口(電話0539-3221029)查詢鑒定結果。鑒定合格的,按規定享受職工門診慢性病醫療待遇。享受本待遇的日期以縣醫療保險局審批日期爲准。今後不再安排慢性病的集中鑒定工作。

二、慢性病門診費用的報銷流程調整

取消慢病職工年度內的醫藥費單據先由單位集中收取,再統一交到縣醫保局審核報銷的模式,改由指定的縣級醫院限時報銷。

慢病職工憑本人社保卡到沂南縣人民醫院慢性病門診、中醫院保健科、保健院慢性病門診中的一家就診産生的醫藥費用,由相應的醫院負責當場報銷,包括中西藥費和檢查費。年度內首次門診取藥的,需同時填寫《沂南縣城鎮職工基本醫療保險慢性病門診定點機構申請(變更)表》,作爲本人年度內慢性病門診的定點。

患慢性精神類疾病的職工,可選擇沂南縣心理康複醫院或德康醫院作爲本人年度內精神病門診定點醫院,患者在上述兩機構發生的門診和住院費用由相應機構負責即時報銷。

三、轉診及報銷流程調整

市內取消轉診;到市外醫保定點醫院取藥或住院的,需到選定的縣內定點醫院辦理轉診手續。診療結束後門診患者憑收費票據、處方(或/和檢查單);住院患者憑收費票據、費用明細、診斷證明(或住院病曆複印件)到選定的縣內定點醫院辦理報銷手續。

四、開藥量規定

慢性病門診一般一次開藥量不超過二周,居住偏遠或行動不便的患者可開一月的劑量;極特殊情況可提供不超過2個月的用藥量,但醫保醫師應當注明理由。不宜開瓶(盒)的藥品可按一瓶或一盒開。所用藥品必須在《山東省基本醫療保險藥品目錄》範圍內且屬于本人所鑒定慢性病種用藥範圍。對非慢性病種所用藥物和非醫保目錄內藥品,醫保醫師要履行告知義務,其醫藥費用不予報銷。醫保醫師開具處方前應當查驗患者上次的開藥情況,並嚴格按開藥周期開具藥品和藥量;要嚴格審核患者的身份信息,嚴格限制他人代爲取藥;對行動不便、臥床不起等特殊參保職工,經核實認定本人確不能現場就醫的,可以由親屬代爲取藥,但需登記取藥人的身份信息,並注明與患者的關系。

五、職工住院報銷程序的調整

(一)參保職工(含縣內離休人員和1-6級傷殘軍人)因病在縣內定點醫院住院治療的由接診的醫院負責直接報銷。需轉市外醫保定點醫院住院院治療的,由職工選定的門診慢性病定點醫院按規定辦理轉診備案手續;不能在市外定點醫院辦理報銷的,診療結束後憑住院票據、費用明細、診斷證明(或住院病曆複印件)回轉診備案的縣內定點醫院報銷。離休人員和1-6級傷殘軍人報銷時必需同時提供本人社保卡。縣內定點醫院報銷時需錄入住院病人的費用明細。

(二)未鑒定慢性病的職工因病需轉市外住院治療的,診療結束後由轉診機構負責錄入報銷。未辦理轉診直接到市外醫保定點醫院住院的,診療結束後由縣人民醫院負責錄入報銷。患病職工按規定提交報銷資料(同上),縣內醫保定點醫院不得無故拒收。

(三)參保職工出院結算時,因社保卡丟失、損毀等原因不能完成即時報銷的,待問題解決後盡快回相應醫院補辦報銷手續。

(四)因特殊原因,無法在定點醫院辦理即時(或手工)報銷的,由醫院提出申請後,可到縣醫療保障局服務中心辦理報銷。

六、職工轉外診療的報銷流程調整規定

縣內定點醫院接收參保職工全部的轉外門診或(和)住院報銷材料後,須在10個工作日內完成錄入報銷,並在15個工作日內與縣醫療保障局完成對賬。涉及可疑票據、確需進一步核查的,可提交縣醫療保障局核查後再決定能否報銷,同意報銷的最多可延長20個工作日。

七、職工應用特殊藥品的報銷流程規定

特殊藥品(下稱“特藥”)采取協議定點醫院和定點特藥零售藥店“雙渠道”模式,保障采購和使用。參保職工原則上選定沂南縣人民醫院、縣中醫醫院或縣婦幼保健院中的一家定點醫院就醫購藥,對在定點醫院發生的藥品費用實行即時聯網結算。對定點醫院暫未備藥的,按規定由責任醫師開具處方和《臨沂市大病保險特藥使用申請及評估表》(簡稱評估表),此表一式三份,開具有效期爲一年。患者憑處方、病曆、《評估表》和社保卡,直接到定點特藥零售藥店購取藥。《評估表》無需縣醫療保障局審核蓋章。患者所購藥品屬醫保目錄內的,攜帶評估表、藥店收費收據、處方到職工選定的慢性病定點醫院辦理報銷;非醫保目錄內藥品的,攜帶評估表、藥店收費收據、處方到縣醫療保障局服務大廳“大病保險窗口”辦理審核報銷。

政策解释电话:0539-3221029 0539-3225298

  

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